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狮航空难最终报告公布,波音狮航和机组都要负责
2019-10-29 16:47

狮航空难最终报告公布,波音狮航和机组都要负责

本文来自公众号:,作者:Henry Lin,题图来自:东方IC


据《西雅图时报》消息,狮航空难调查最终版报告即将发布,且其已经提前拿到报告复印件。


报告显示,在制造商、航企、飞行员、零件供应商、审查部门一分彩多方原因共同作用下,事故才滑向无法挽救的地步。


作为737MAX第一起事故,狮航及后续的埃塞俄比亚航空737MAX空难共同打破波音神话,两起事故共导致346人遇难。


以下我们将根据外媒原文,摘选报告部分内容。


一名调查人员从狮航空难残骸中走过


波音的问题:


根据报告,调查组认为MCAS(机动特性增强系统)没有充分考虑到飞机失控的可能性。最主要的是未考虑零件故障对系统的影响和未能留出更多安全冗余。


一分彩报告发现,波音修改了原始的MCAS设计,将水平尾翼调整范围由0.6度增加至2.5度。但是这个调整并未及时告知FAA,使得FAA无法重新评估设计的安全性。


报告批评,波音未能向航企及飞行员及时提供MCAS系统的相关信息。由于飞行手册及飞行员培训中缺乏相关信息,机组难以诊断问题并采用纠正程序。


另外报告证实737MAX设计存在缺陷。


由于软件不适配, 737MAX“迎角不一致警示灯”无法正常运行,只有选装“迎角指示器”的客机能获得相关提示。根据此前的报道,波音知晓这一问题,但却未及时修复,而这同样会导致机组无法掌握正在发生的情况。


报告提到,由于相关安全审查工作被FAA委托给波音公司,上述系统的安全评估由波音完成,未能考虑到其严重性。


另外,报告显示,波音安全评估假设飞行员会在系统故障三秒内做出反应。但是狮航空难机组及空难前一日遭遇同样故障的机组都花了大约8秒的时间响应。(在两种情况下,MCAS调整的水平尾翼角度将有很大不同。)


一架狮航客机


狮航及供应商的问题:


一分彩报告指出,调查人员无法确认AOA传感器安装是否成功。


在事故发生前数天,涉事狮航客机遭遇一系列故障提醒,因此在事故前一天,一名机务更换了新的迎角传感器。


正常情况下,机务应当对安装好的新传感器进行校准,但维修日志上却没有相关记录。虽然该机务提供了几张照片,并声称这证明测试已经完成,但是调查人员无法确认这些照片是在涉事飞机上拍摄,且明确怀疑不是。


报告还发现,涉事飞机10月的维修日志中缺乏31页。


另外,在事故前一天的航班中,机组遭遇与狮航空难相同的故障,虽然他们成功处置,但却没有按照程序返航,而是飞往目的地。


落地后,机组虽然报告了飞机存在的部分问题,但却没有报告摇杆激活,飞机机头被下压的情况和其切断开关解决问题的操作,这使得报告并不完整,机务也没有意识到飞机状态的严重程度。


正常来说,这架飞机应当被停飞,但第二天其却满载乘客带着同样的故障起飞。


同时,报告也强调了零部件供应商及FAA的问题。


用于替换的传感器来自美国佛罗里达州一家受FAA认证的零件供应商。


由于事故中,新更换的传感器与另一侧传感器有21度的偏差,因此报告提到传感器很可能在供应商处被误校准。


而FAA本应该对供应商进行质量监控,但其却没有很好做到这一点。


189人在狮航空难中遇难,作者:PK-REN


机组的问题:


31岁的机长告知副驾驶其得了流感,而在飞行前检查中,一小时内座舱记录仪就记录了其咳嗽了15次。


而副驾驶对飞机操纵及标准程序并不熟悉,这些问题在其进行培训期间就已经被发现。


在涉事航班上警告出现后,机长曾要求副驾驶执行“空速不可靠“检查清单。副机长被问了两次,花了整整4分钟才在快速检查单(QRH)中找到所需的内容。


事实上,副机长应该根据程序,对其和机长两侧显示的空速进行交叉检查,判断哪一边是正确的,然后再核对清单,完成后可开启自动驾驶,而自动驾驶启用后MCAS将被禁用,可改变机头遭自动下压的情况。


另一边,机长一直在努力控制飞机,但却未与副驾驶进行太多交流,这也使得其并完全不了解面临的故障。


机长在成功抵抗飞机机头向下超过20次后,或许是想休息一下,找出出现什么问题,也可能是因为压力过大,将飞机的操控权移交给副驾驶,但过于紧张的副驾驶未能保证飞机姿态,飞机迅速坠入海中。


移交给副驾驶,飞机迅速坠入海中


调查组给出的部分意见:


针对狮航,调查组要求其改善飞行员的培训及飞机维护程序。


针对波音,调查组建议波音重新设计MCAS系统,解决其面临故障时会出现的问题。同时要求波音应当在后续的飞行员培训及手册中,提供足够的有关MCAS的信息。


一分彩调查报告还提到,未来波音应当对所有能接管飞行控制的系统进行更严密的审查。在设计上也要考虑到驾驶舱警报和指示对飞行员识别和反应的影响。


调查报告还强调,波音在设计时应当考虑到不同飞行员的能力,可以让不同飞行员操作。



一分彩随着调查的公布,我们也得以对737MAX事故有了更进一步的了解,而这也可以避免未来类似事故的发生。


但是需要注意的是,由于空难的特殊性,737MAX的两起事故也提醒了航空制造商,应当在飞机推向市场前就进行更严密的测试,而不要再用生命提醒我们设计的缺陷。


最后,还需强调,空难往往不是因为一个原因导致,各方都需要努力,保证航空安全水平的提升。


本文来自公众号:,作者:Henry Lin。

本内容为作者独立观点,不代表虎嗅立场。未经允许不得转载,授权事宜请联系hezuo@xmxtljy.com

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